Estudo revela panorama judicial de tratamentos para o TEA na saúde privada

O Estudo realizado pelo Insper, com apoio da Fundação José Luiz Setúbal, mostrou que os pedidos na justiça para tratamentos de Transtorno do Espectro Autista estão entre os mais frequentes na saúde suplementar brasileira

Os tratamentos para o Transtorno do Espectro Autista (TEA) estão entre os pedidos mais frequentes na judicialização da saúde infantil e na disputa contra planos de saúde no Brasil. Segundo estudo inédito realizado pelo Núcleo de Saúde do Centro de Gestão e Políticas Públicas do Insper, com financiamento da Fundação José Luiz Setúbal (FJLS), a taxa de sucesso das ações foi de 92%, considerando a concessão total e parcial dos pedidos.

Lançado neste mês de março, o levantamento analisou o perfil dos casos que resultaram na judicialização dos tratamentos para crianças e adolescentes com TEA na saúde suplementar, que compreende os planos, seguros e serviços de saúde privados. Em nota da FJLS, a coordenadora do Núcleo de Saúde e Políticas Públicas, Vanessa Boarati, comentou que a cobertura de tratamento para TEA é um dos principais tópicos de controvérsia na saúde suplementar, sendo esse um motivo para a criação do estudo.

“Os resultados apontam tendências relevantes no o a terapias especializadas e nos desafios enfrentados pelas famílias para garantir cobertura dos planos de saúde”, disse Vanessa.

O TEA e a saúde infantil

Conforme o estudo mapeou, a média de idade dos pacientes que recorreram à Justiça para garantir seus tratamentos foi de, aproximadamente, seis anos, com mediana de quatro anos e 10 meses. Para o presidente da FJLS, Jose Luiz E. Setúbal, a pesquisa provou que o tratamento do TEA tem sido objeto de processos judiciais desnecessários, os quais atrasam e impactam o desenvolvimento infantil.

“Um dos nossos objetivos estratégicos é estimular trabalhos, com rigor científico, para disseminar informações e influenciar políticas públicas capazes de impactar, de forma relevante, a adoção de boas práticas para a promoção da saúde infantil”, comentou Setúbal. 

Principais resultados do estudo 

Os pesquisadores do Núcleo de Saúde e Políticas Públicas destacaram que o estudo evidencia a busca pelo judiciário como estratégia crucial para as famílias garantirem o o às terapias necessárias. Além disso, os dados coletados auxiliam no aprofundamento das discussões sobre a regulação da cobertura de tratamentos para o TEA na saúde suplementar.

“Estes dados buscam descrever com maior precisão a judicialização de tratamentos para TEA no âmbito da saúde suplementar, tendo sido descritos pela primeira vez pela literatura acadêmica quais foram os tratamentos mais demandados, os argumentos mais utilizados e a taxa de sucesso de cada tipo de pedido”, comento Vanessa.

Confira abaixo os principais destaques do estudo:

• taxa de sucesso das ações foi de 92%, considerando tanto a concessão total quanto parcial dos pedidos;
• pedidos com maiores índices de deferimento foram para Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Psicologia, Psicoterapia e Equoterapia (acima de 94% de sucesso);
• as menores taxas de sucesso foram observadas em pedidos de Musicoterapia (83,3%), acompanhante terapêutico (70,6%), Psicopedagogia (76,7%), Hidroterapia (87,5%), medicamentos à base de canabidiol (81,8%) e nutricionista (80,0%);
•  tratamentos mais demandados foram consultas com fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e psicólogos;
• em 66% dos casos houve solicitação para que o profissional utiliza se a técnica ABA – Análise do Comportamento Aplicada (Applied Behavior Analysis, na sigla em inglês), uma abordagem terapêutica baseada na ciência do comportamento;
• operadoras de planos de saúde basearam suas argumentações principalmente em discussões jurídicas sobre a obrigatoriedade da cobertura dos tratamentos solicitados;
• os magistrados, por sua vez, fundamentam suas decisões na jurisprudência do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), no Código de Defesa do Consumidor e em súmulas do próprio tribunal. O argumento predominante foi que nem o Judiciário, nem a operadora poderiam revisar a prescrição médica do paciente.